Autores:
Dr. Norman Emmanuel Becerra Osorio
Dr. Rafael Delgado Espín
Hospital infantil de México, Federico Gómez. Ciudad de México, México.
Correo: nor.becerrao@gmail.com
1. PRESENTACIÓN DEL CASO
Masculino de 14 años con Linfoma difuso de células grandes B, tratado con quimioterapia; al término de esta recibió un Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) de donador relacionado compatible. Tres meses posteriores al trasplante presenta anorexia, náuseas de inicio súbito, sin desencadenantes, atenuantes ni otros síntomas relacionados a la misma, 24 horas posteriores presenta dolor abdominal severo que no cede con analgésicos, se le realiza laparotomía exploradora sin hallazgos perioperatorios de importancia. Dos días después presenta rash generalizado, epífora, dolor ocular, fotofobia e hiperemia conjuntival, posteriormente se agrega ictericia.
De acuerdo con los antecedentes antes mencionados, ¿Cuál sería la causa más probable del cuadro clínico del paciente?
Debido al TCPH y el cuadro clínico del paciente, se establece el diagnóstico de Enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) grado II cutáneo, hepático, gastrointestinal y ocular, tratado con ciclosporina y prednisona con remisión clínica del cuadro.
Cuatro meses después ingresa nuevamente a nuestra unidad por evacuaciones melénicas (2 a 3 veces al día), se inicia tratamiento con ciclosporina y metotrexato por sospecha de EICH gastrointestinal, sin embargo, una semana después persisten las evacuaciones melénicas (3 a 4 al día) y debido al riesgo de perforación, no es posible realizar endoscopía.
¿Qué factores influyen en la clasificación de la severidad en la Enfermedad de injerto contra el huésped?
¿Qué aprecia en esta imagen?
¿Qué volumen sanguíneo es capaz de detectar la gammagrafía con 99mTc eritrocitos marcados?
¿Cuál es la sensibilidad del estudio para la detección de sangrado de tubo digestivo?
2. DISCUSIÓN
La EICH es una respuesta inmunológica mediada por células T contra el complejo mayor de histocompatibilidad del donante, aunque también participa el complejo menor de histocompatibilidad, se presenta en un 30-50% de los receptores; de acuerdo con el tiempo de presentación de los síntomas puede clasificarse como aguda (menor a 100 días) y crónica (mayor a 100 días de realizado el trasplante)1. El cuadro clínico es variable y depende del tejido u órgano afectado, siendo los más comunes la piel, gastrointestinal y hepático; el grado de severidad está dado por la afección a estos sitios.
Los factores predisponentes son: incompatibilidad del antígeno leucocitario humano (HLA), donador no familiar, donante femenino y receptor masculino, trasplante de células periféricas y uso incorrecto del régimen de profilaxis3.
El sangrado de tubo digestivo se presenta en un 9 % de los pacientes con EICH, de ellos sólo un 2 % presenta sangrado de tubo digestivo severo. Los factores de riesgo asociados son trombocitopenia crónica, EICH severa (grado III y IV), microangiopatía trombótica e infecciones sobreagregadas2.
La gammagrafía de sangrado de tubo digestivo es una herramienta altamente sensible para la detección de sangrado de tubo digestivo, proporciona una baja dosis de radiación al paciente y es capaz de detectar volúmenes de sangrado de 0.1 – 0.2 ml, aunque en estudios experimentales se han encontrado tasas de sangrado de 0.4 ml. Para su uso pueden emplearse diversos radiofármacos, actualmente los más utilizados son el 99mTc- Sulfuro coloidal y 99mTc-eritrocitos marcados, no poseen efectos adversos y su uso no está limitado por la función renal. El primero se usa en casos de sangrado abundante, ya que puede enmascarar el sitio de sangrado debido a la concentración normal del mismo en médula ósea, hígado y bazo que persiste durante largo tiempo, impidiendo en ocasiones la ubicación de sitios de sangrado en ambos hipocondrios y la línea media; el segundo, utiliza los eritrocitos del paciente y une el radionúclido a la cadena beta de la hemoglobina y al no tener concentración en medula ósea y ser menor en Hígado y bazo, disminuye los problemas relacionados con el sulfuro coloidal.
La gammagrafía clásica utiliza imágenes en dos dimensiones realizadas en proyecciones anterior y posterior. Los criterios para determinar un sangrado son: zona de concentración anormal fuera del lecho vascular que incrementa con el tiempo y que tiene un tránsito anterógrado o retrogrado en el tubo digestivo. El uso de técnicas de imagen tridimensional como el SPECT permite determinar con mayor sensibilidad el sitio de sangrado y el uso de la tomografía (SPECT/CT) ayuda a determinar su localización exacta.
3. DIAGNÓSTICO FINAL
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Enfermedad de injerto contra huésped
4. BIBLIOGRAFÍA
Jaramillo-Esparza. Enfermedad injerto contra huésped gastrointestinal y hepático en pacientes pediátricos con trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Revista de Gastroenterología de México. (2018).
Naymagon, S. Acute graft-versus-host disease of the gut: considerations for the gastroenterologist. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 14, 711–726 (2017).
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