AUTORES: Silvina Zabala-Travers, Juan Sattler, Jose Perdomo.
FILIACIÓN: Unidad de Planificación Quirúrgica Virtual e Impresión 3D, Departamento de Imagenología, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay
EMAIL DE CONTACTO: s.zabala.travers@gmail.com
Los autores autorizan la publicación del caso en la Sociedad Latino Americana de Radiología Pediátrica.
1. DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE
Sexo masculino, 14 años. Dolor de semanas de evolución en muslo y cadera derecha y dificultad en la marcha.
2. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Resultados
5. Descripción de los diagnósticos diferenciales y del caso clínico: DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
Estamos frente a un paciente en edad adolescente, que presenta un desplazamiento de la epífisis femoral derecha a nivel de la fisis, enfermedad que se conoce como epifisiolisis de cadera. Ocurre en general en períodos de rápido crecimiento como la adolescencia y hasta en un 20% de los casos es bilateral. Su etiología no está clara, si bien se vincula a factores predisponentes hormonales, a la obesidad y al ensanchamiento fisiológico y cambio de orientación de horizontal a oblicuo de la fisis durante este período de rápido crecimiento (1).
Con respecto a los diagnósticos diferenciales (2):
Si bien se trata de una fractura de tipo Salter Harris (tipo I), la misma es fisaria, no es de metafisaria ni de cuello de fémur.
En la displasia del desarrollo de cadera la concavidad acetabular no se desarrolla de forma normal, determinando la luxación de la epífisis femoral en sentido lateral y cefálico. En este caso la cavidad acetabular es normal y la epífisis, si bien patológica, se localiza en la cavidad acetabular.
En la enfermedad de Legg-Calve-Perthes ocurre una necrosis avascular de la epífisis femoral que se manifiesta por esclerosis y afinamiento de la epífisis, que se mantiene en su posición normal. Se describe una incidencia de esta enfermedad hasta en el 15% de pacientes con epifisiolistesis, secundaria a intentos multiples de fijación de la epífisis.
La artrosis degenerativa es una complicación frecuente, que se observa hasta en el 90% de estos pacientes, en la evolución a largo plazo, principalmente cuando la reducción quirúrgica deja como secuela deformidades importantes. Se manifiesta por cambios escleróticos en el acetábulo que no se presentan en este paciente.
La sinovitis transitoria de cadera es una enfermedad inflamatoria transitoria, que se observa en pacientes pediátricos algunos días luego de cursar una infección viral, que se manifiesta por un aumento del liquido sinovial en la articulación coxo-femoral, sin alteraciones morfoestructurales óseas.
(imagen 6)
(imagen 7)
Para completar el estudio imagenológico y planificar el procedimiento quirúrgico se realizó el biomodelado 3D de las siguientes estructuras: pelvis ósea, fémur proximal derecho, fragmento epifisario, vasos arteriales. Los biomodelos 3D permiten una mejor caracterización de la anatomía de los hallazgos. Las imágenes 6 y 7 muestran las relaciones anatómicas de las estructuras óseas y vasculares vista desde anterior y posterior, respectivamente. La figura 8 muestra la relación de la epífisis con el cuello femoral desde cara posterior, apreciándose de forma clara la dirección del desplazamiento epifisario en sentido posterior e inferior.
(imagen 8)
(imagen 9 y 10)
Las imágenes 9 y 10 muestran el control de calidad, que valida la precisión entre el biomodelo 3D y las imágenes DICOM originales.
(imagen 11)
(imagen 12)
Por último se realizó la impresión 3D de las piezas correspondientes a estructuras óseas en nuestro laboratorio (impresora Ultimaker S2). Se imprimió un fémur proximal con la epífisis fija en la posición desplazada y una versión con la epífisis encastrable, que permitiera practicar maniobras de reducción y fijación para planificación quirúrgica (imagen 11). La impresión se realizó en tamaño real, en material PLA (ácido poliláctico). Dichas piezas se utilizaron para el análisis anatómico, la planificación quirúrgica y la preparación del material de fijación que se utilizó durante la cirugía (imagen 12). El biomodelo impreso se esterilizó con óxido de etileno para ser utilizado durante el procedimiento en block quirúrgico.
Referencias colorimétricas del biomodelo 3D:
Referencias:
(1) Gasco, J., M. J. Sangüesa, and M. Castejón. «Epifisiólisis de cadera.» Rev Esp Cir Osteoart 29 (1994): 93-110
(2) Abualruz, A. M., and Sandra Abusamaan. «Radiographic Manifestations of Most Common Hip Disorders in Early childhood and Adolescence.» European Congress of Radiology-ECR 2017, 2017.
5. Descripción de los diagnósticos diferenciales y del caso clínico: DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
Estamos frente a un paciente en edad adolescente, que presenta un desplazamiento de la epífisis femoral derecha a nivel de la fisis, enfermedad que se conoce como epifisiolisis de cadera. Ocurre en general en períodos de rápido crecimiento como la adolescencia y hasta en un 20% de los casos es bilateral. Su etiología no está clara, si bien se vincula a factores predisponentes hormonales, a la obesidad y al ensanchamiento fisiológico y cambio de orientación de horizontal a oblicuo de la fisis durante este período de rápido crecimiento (1).
Con respecto a los diagnósticos diferenciales (2):
Si bien se trata de una fractura de tipo Salter Harris (tipo I), la misma es fisaria, no es de metafisaria ni de cuello de fémur.
En la displasia del desarrollo de cadera la concavidad acetabular no se desarrolla de forma normal, determinando la luxación de la epífisis femoral en sentido lateral y cefálico. En este caso la cavidad acetabular es normal y la epífisis, si bien patológica, se localiza en la cavidad acetabular.
En la enfermedad de Legg-Calve-Perthes ocurre una necrosis avascular de la epífisis femoral que se manifiesta por esclerosis y afinamiento de la epífisis, que se mantiene en su posición normal. Se describe una incidencia de esta enfermedad hasta en el 15% de pacientes con epifisiolistesis, secundaria a intentos multiples de fijación de la epífisis.
La artrosis degenerativa es una complicación frecuente, que se observa hasta en el 90% de estos pacientes, en la evolución a largo plazo, principalmente cuando la reducción quirúrgica deja como secuela deformidades importantes. Se manifiesta por cambios escleróticos en el acetábulo que no se presentan en este paciente.
La sinovitis transitoria de cadera es una enfermedad inflamatoria transitoria, que se observa en pacientes pediátricos algunos días luego de cursar una infección viral, que se manifiesta por un aumento del liquido sinovial en la articulación coxo-femoral, sin alteraciones morfoestructurales óseas.
(imagen 6)
(imagen 7)
Para completar el estudio imagenológico y planificar el procedimiento quirúrgico se realizó el biomodelado 3D de las siguientes estructuras: pelvis ósea, fémur proximal derecho, fragmento epifisario, vasos arteriales. Los biomodelos 3D permiten una mejor caracterización de la anatomía de los hallazgos. Las imágenes 6 y 7 muestran las relaciones anatómicas de las estructuras óseas y vasculares vista desde anterior y posterior, respectivamente. La figura 8 muestra la relación de la epífisis con el cuello femoral desde cara posterior, apreciándose de forma clara la dirección del desplazamiento epifisario en sentido posterior e inferior.
(imagen 8)
(imagen 9 y 10)
Las imágenes 9 y 10 muestran el control de calidad, que valida la precisión entre el biomodelo 3D y las imágenes DICOM originales.
(imagen 11)
(imagen 12)
Por último se realizó la impresión 3D de las piezas correspondientes a estructuras óseas en nuestro laboratorio (impresora Ultimaker S2). Se imprimió un fémur proximal con la epífisis fija en la posición desplazada y una versión con la epífisis encastrable, que permitiera practicar maniobras de reducción y fijación para planificación quirúrgica (imagen 11). La impresión se realizó en tamaño real, en material PLA (ácido poliláctico). Dichas piezas se utilizaron para el análisis anatómico, la planificación quirúrgica y la preparación del material de fijación que se utilizó durante la cirugía (imagen 12). El biomodelo impreso se esterilizó con óxido de etileno para ser utilizado durante el procedimiento en block quirúrgico.
Referencias colorimétricas del biomodelo 3D:
Referencias:
(1) Gasco, J., M. J. Sangüesa, and M. Castejón. «Epifisiólisis de cadera.» Rev Esp Cir Osteoart 29 (1994): 93-110
(2) Abualruz, A. M., and Sandra Abusamaan. «Radiographic Manifestations of Most Common Hip Disorders in Early childhood and Adolescence.» European Congress of Radiology-ECR 2017, 2017.
#1. 3. ¿Cómo describiría los hallazgos de la imagen 1 y 2?
#2. 4. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
Se presentan las radiografías simples que incluyen ambas articulaciones coxo-femorales en proyección ántero-posterior (imagen 1) y proyección lateral en posición de rana (imagen 2). Se observa una alteración de la morfoestructura ósea del fémur derecho, dado por una posición anormal de la epífisis femoral, que se observa desplazada en sentido inferior y posterior con respecto al cuello del fémur. La metáfisis femoral se observa lateralizada y ascendida. Se observan los siguientes signos radiológicos
(imagen 3)
(1): Signo de Klein: la línea recta que prolonga la cara superior del cuello del fémur no intersecta con la epífisis
Blanqueamiento de la metáfisis femoral: aumento de la densidad radiológica de dicho sector por superposición de la metáfisis con el sector epifisario desplazado ínfero-posteriormente (*).
Signo de Capener positivo: el sector inferiomedial de la metáfisis femoral no se superpone con el segmento isquiático del acetábulo.
(imagen 4)
(imagen 5)
La presentan imágenes seleccionadas de la tomografía computada, en ventana ósea, en un corte coronal (imagen 4) y axial (imagen 5), que confirman los hallazgos observados en la radiografía. Se observa un desplazamiento postero-inferior de la epífisis femoral derecha que ocurre a nivel de la fisis femoral.
5. ¿Plantearía los siguientes diagnósticos diferenciales, de acuerdo a los hallazgos imagenológicos en este paciente?
(imagen 3)
(imagen 4)
(imagen 5)
