Autora:
Dra. Blanca Lucero Abundiz López.
Hospital Infantil de México Federico Gómez. Ciudad de México.
Contacto: lucero1888@hotmail.com
La autora autoriza la publicación de éste caso clínico en la Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica.
1. BREVE HISTORIA CLÍNICA
Paciente femenino de 1 año 3 meses con antecedente de laringomalacia, encefalopatía hipóxico-isquémica secundario a aspiración de meconio, portadora de gastrostomía desde los 6 meses, quien cuenta con 3 hospitalizaciones por cuadros neumónicos sospechosos de síndrome aspirativo en los últimos 6 meses.
2. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
De acuerdo con los hallazgos porsalivograma con radionúclidos (99mTc-sulfurocoloidal) los signos clásicamente descritos en esta entidad son:
3. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
El salivograma con radionúclidos es un estudio funcional que se realiza con un radiofármaco sin absorción en la mucosa gástrica, en el caso del estudio previo se realizó con 99mTc-Sulfuro coloidal, se adquieren imágenes dinámicas de 60 minutos, donde se puede observar la deglución del radiofármaco, su paso por el esófago hacia el estómago, evidenciando paso anterógrado del radiofármaco hacia tráquea y bronquios.
Las principales ventajas es la baja exposición a la radiación, con imágenes dinámicas y tardías a las 2 horas posterior a la administración del radiofármaco, que incrementan la sensibilidad del estudio en comparación con otras técnicas de imagen. Además del nulo riesgo a broncoaspiración que se tiene durante el estudio, al tratarse de un evento microscópico que ocurre de manera rutinaria.
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
De las siguientes entidades o afecciones, ¿cuál podría corresponder con una zona de hipercaptación con 99mTc-Sulfuro coloidal en topografía pulmonar, además de los eventos de microaspiración?
5. DIAGNÓSTICO
El ingreso de agentes extraños en el sistema respiratorio por debajo del las cuerdas vocales verdaderas se define como aspiración. Los agentes que pueden aspirarse incluyen contenido gástrico y pequeñas cantidades de secreciones salivales. Las secreciones salivales que ingresan al árbol traqueobronquial normalmente se eliminan mediante la tos y los mecanismo de transporte mucociliar. 1
No obstante, la aspiración frecuente y repetida de saliva y la falta de eliminación de las secreciones aspiradas de las vías respiratorias pueden causar infecciones pulmonares recurrentes, transportando bacterias desde la flora bocfaríngea normal (principalmente anaerobias)a un medio diferente del tracto respiratorio inferior donde son patógenas y causan infecciones recurrentes.1, 2, 3
Existen condiciones que predisponen a la disfunción de la deglución incluyendo anomalías morfológicas y funcionales. Los trastornos funcionales incluyen una amplia gama de discapacidades neurológicas (congénitas y adquiridas). 1, 4
La aspiración de secreciones salivales es la fuente de infecciones pulmonares continuas, especialmente en niños neurológicamente debilitados, a pesar de las medidas correctivas para prevenir la aspiración, como la interrupción de la alimentación oral y la cirugía antirreflujo . 1,2,3
El cuadro clínico puede aparecer como un episodio de asfixia y arcadas durante la alimentación, así como apnea, cianosis e incluso estridor. Las aspiraciones recurrentes pueden causar sibilancias y asma, neumonías recurrentes, bronquiectasias y enfermedad pulmonar intersticial. 4
El salivograma con radionúclidos es la única prueba de diagnóstico por imágenes diseñada específicamente para detectar la aspiración de saliva. Las secreciones salivales se marcan colocando una gota de radiotrazador en la cavidad oral . El trazador se mezcla con la saliva y se traga. El curso natural de las secreciones salivales desde la boca hasta el estómago puede seguirse con gammagrafía dinámica. Se pueden rastrear múltiples degluciones de secreciones salivales en una adquisición de 60 minutos. La localización del marcador ectópico en el árbol traqueobronquial o en el parénquima pulmonar indica aspiración de saliva.No hay preparaciones específicas. No se requiere ayuno. Se desaconseja la sedación, ya que puede afectar negativamente a los mecanismos de deglución y de protección pulmonar. 1, 5
La dosis efectiva es de 1.3 a 1.4 mSv para bebés de 1 año y de 0.7 a 0.99 mSv para niños de 5 años.El volumen del trazador no debe exceder una gota. El pequeño volumen es un elemento esencial del estudio. No se espera que la colocación de este pequeño volumen en la boca inicie el proceso de deglución, proporcionando así tiempo suficiente para que el trazador se mezcle con las secreciones salivales.1, 5, 6
El niño se coloca en decúbito supino y se asegura a la cama de imágenes. El campo de visión debe incluir la orofaringe , el cuello y el tórax.Si no es evidente la aspiración y queda una actividad significativa del trazador en la cavidad oral, se obtienen imágenes estáticas tardías adicionales del tórax a los 120 minutos. 5, 6
Los salivagramas pueden determinar si la saliva aspirada permanece en el sistema respiratorio o es eliminada por los mecanismos de defensa pulmonares (tos y sistema de transporte mucociliar). Esta observación requiere la continuación de la adquisición dinámica durante los 60 minutos completos, incluso cuando haya evidencia anterior de aspiración.5
Algunos autores como Bar-Sver y colaboradores, han encontrado salivagramas positivos hasta en un 26% de los niños con problemas neurológicos o niños con defectos congénitos de cabeza y cuello. Existen otros autores que reportan tasas de detección similares en estudios realizados en niños con factores de riesgo comparables. 6, 7
En 63 niños con parálisis cerebral, la aspiración se encontró con mayor frecuencia con salivagramas (56 %), seguida de videofluoroscopia con bario (39 %) y gammagrafías con leche (6 %). Los autores concluyeron que la concordancia entre las pruebas era pobre. 7
En conclusión, El salivagrama con radionúclidos es una técnica fisiológica no invasiva para detectar la aspiración de saliva. Es fácil de realizar y no requiere la cooperación del paciente, ni sedación. La información anatómica es escasa pero puede sugerir anomalías en los mecanismos de deglución si se valora en los entornos clínicos adecuados.
5. DIAGNÓSTICO FINAL
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Microaspiración pulmonar hacia el bronquio principal derecho
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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- Bartlett, J. G., Gorbach, S. L., & Finegold, S. M. (1974). The bacteriology of aspiration pneumonia. The American journal of medicine, 56(2), 202–207. https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1016/0002-9343(74)90598-1
- Khoshoo, V., &Edell, D. (1999). Previously healthy infants may have increased risk of aspiration during respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatrics, 104(6), 1389–1390. https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1542/peds.104.6.1389
- Heyman S. (1989). The radionuclide salivagram for detecting the pulmonary aspiration of saliva in an infant. Pediatric radiology, 19(3), 208–209. https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/BF02388660
- Plata, KH y Van Nostrand, D. (1992). Detección gammagráfica de aspiración salival: descripción de una nueva técnica diagnóstica y reporte de casos. Disfagia , 7 (1), 45–49. https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/BF02493421
- Bar-Sever Z. Scintigraphic Evaluation of Gastroesophageal Reflux and Pulmonary Aspiration in Children. Semin Nucl Med. 2017 May;47(3):275-285. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2016.12.001. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28417856.
