Caso del Mes SLARP – Septiembre 2021

AUTORES

AUTORES: *WESLEY, L. ** MUÑOZ, R.,

*Radióloga Pediátra
Correo: lcwesley@hotmail.com
**Médico Residente de Radiología del C.H.M. DR. A. A. M.
Correo: raulem29@hotmail.com

Patronato del Hospital del Niño Doctor José Renán Esquivel. Panamá. Panamá.

Los autores autorizan la publicación web de este caso clínico en la Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica.

 

1. BREVE HISTORIA CLÍNICA

Neonato de 20 días de vida con antecedentes personales patológicos de síndrome de Down con cuadro clínico de vomitos biliosos incohercibles, ocasionalmente en proyectil, irritabilidad y deshidratación moderada. Sin tolerancia a la vía enteral.

2. IMÁGENES

Imagen 1. Radiografía de abdomen en proyección antero posterior.

Resultados

6. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DE TODO EL CASO DE FORMA MÁS DETALLADA

A) Estenosis hipertrófica del píloro:

• Engrosamiento idiopático del músculo pilórico en la infancia que crea una obstrucción progresiva de la salida gástrica.
• Se observa tipicamente en bebés de 2 – 12 semanas con empeoramiento de los vomitos en proyectil de prodominio no bilioso.
• En las radiografías contrastadas se observa la imagen típica de “estomago en oruga” por el peristaltismo exagerado.
• Imagen en pico de bario intentando entrar al canal pilórico.
• El ultrasonido es la imagen de elección con valores diagnósticos de 3mm de engrosamiento de la pared, 15 mm diametro pilórico y 16mm longitud del canal pilórico.

B) Atresia o estenosis duodenal
• Vomitos que inician a las horas del nacimiento.
• Obstrucción neonatal del tracto digestivo alto más común.
• El hallazgo imagenológico más llamativo es el signo de la doble burbuja, si está presente en las radiografías simples no es necesario estudios complementarios.
• Si hay gas distal, la obstrucción es del tracto gastrointestinal inferior.

C) Vólvulo del intestino medio o malrotación intestinal
• Vomitos biliosos.
• Fijación anormal del mesenterio del intestino delgado dando como resultado una base mesentérica corta que es propensa a torcerse.
• Volvulo: torsión anormal del intestino delgado a nivel de la arteria mesentérica superior que puede resultar en en obstrucción y/o isquemia intestinal. Pueden dar una imagen de Z o en “saca corcho”
• El diagnóstico de malrotación se hace cuando el ligamento de Treitz (unión duodenoyeyunal) se desplaza al mismo nivel o superior al bulbo duodenal.

D) Páncreas anular
• Se refiere a una anormalidad morfológica en la cual el páncreas envuelve completa o parcialmente el duodeno
• Está asociado a síndrome de Down.
• En la tomografía y/o ultrasonido se puede visualizar el pancreas rodenando completamente o parcialmente la segunda porción del duodeno, asociado a dilatación del duodeno proximal y la cámara gástrica.

E) Atresia yeyunoileal
• Ausencia congenita u oclusión completa de la luz del intestino de un segmento del yeyuno o íleon.
• Pueden presentarse como obstrucción alta o baja dependiendo del segmento faltante u ocluido.
• En los hallazgos de imagen se identifica múltiples asas de intestino delgado dilatadas asociada a microcolon en atresias distales ileales o colon normal o ligeramente disminuido de calibre en atresia yeyunal o ileal proximal.
• Si la obstrucción es proximal solo habrá algunas asas dilatadas.

F) Diafragma duodenal
• Se refiere a una obstrucción duodenal parcial o completa por un diafragma en la 2da o 3era porción del duodeno.
• La presentación clínica más importante son vómitos biliosos en 85% de los casos y se asocia a síndrome de Down hasta en un 30% de los casos.
• El hallazgo diagnóstico más importante es la apariencia en “manga de viento” del tracto gastrointestinal superior.
• Puede aparecer el signo de la doble burbuja si la obstrucción es severa, puede ser normal si la obstrucción es leve.

 

7. DIAGNÓSTICO FINAL

De acuerdo a los datos de la historia clínica, el exámen físico y los estudios de imágenes realizados el diagnóstico presuntivo más probable en este caso es el diafragma duodenal o membrana duodenal.
Característicamente se puede visualizar el signo de manga de viento o “windsock” y el signo de la “doble burbuja” con paso del medio de contraste al resto del intestino, hallazgos consistentes con suboclusión del tracto digestivo superior.

Imagen 6. Signo de manga de viento o “windsock”

Imagen 7. Ilustración que muestra diafragma duodenal o membrana duodenal

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Alberto I. Carbo, G. P. (2014). Acquired Constricting and Restricting Lesions of the Descending Duodenum. RadioGraphics .
2. Marure, E. L. (2015). Radiología pediátrica para pediatras . Buenos Aires : Ediciones Journal .
3. Donelly, J. O. (2005). Diagnostic Imaging . Canada : Amirsys and Elsevier.
4. Atresia duodenal: tipo diafragma Reporte de un caso clínico (3 de abril de 2000).
5. E. Scott. Pretorius, J. A. (2006). Radiología Secretos . Barcelona, España : Elsevier .

6. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DE TODO EL CASO DE FORMA MÁS DETALLADA

A) Estenosis hipertrófica del píloro:

• Engrosamiento idiopático del músculo pilórico en la infancia que crea una obstrucción progresiva de la salida gástrica.
• Se observa tipicamente en bebés de 2 – 12 semanas con empeoramiento de los vomitos en proyectil de prodominio no bilioso.
• En las radiografías contrastadas se observa la imagen típica de “estomago en oruga” por el peristaltismo exagerado.
• Imagen en pico de bario intentando entrar al canal pilórico.
• El ultrasonido es la imagen de elección con valores diagnósticos de 3mm de engrosamiento de la pared, 15 mm diametro pilórico y 16mm longitud del canal pilórico.

B) Atresia o estenosis duodenal
• Vomitos que inician a las horas del nacimiento.
• Obstrucción neonatal del tracto digestivo alto más común.
• El hallazgo imagenológico más llamativo es el signo de la doble burbuja, si está presente en las radiografías simples no es necesario estudios complementarios.
• Si hay gas distal, la obstrucción es del tracto gastrointestinal inferior.

C) Vólvulo del intestino medio o malrotación intestinal
• Vomitos biliosos.
• Fijación anormal del mesenterio del intestino delgado dando como resultado una base mesentérica corta que es propensa a torcerse.
• Volvulo: torsión anormal del intestino delgado a nivel de la arteria mesentérica superior que puede resultar en en obstrucción y/o isquemia intestinal. Pueden dar una imagen de Z o en “saca corcho”
• El diagnóstico de malrotación se hace cuando el ligamento de Treitz (unión duodenoyeyunal) se desplaza al mismo nivel o superior al bulbo duodenal.

D) Páncreas anular
• Se refiere a una anormalidad morfológica en la cual el páncreas envuelve completa o parcialmente el duodeno
• Está asociado a síndrome de Down.
• En la tomografía y/o ultrasonido se puede visualizar el pancreas rodenando completamente o parcialmente la segunda porción del duodeno, asociado a dilatación del duodeno proximal y la cámara gástrica.

E) Atresia yeyunoileal
• Ausencia congenita u oclusión completa de la luz del intestino de un segmento del yeyuno o íleon.
• Pueden presentarse como obstrucción alta o baja dependiendo del segmento faltante u ocluido.
• En los hallazgos de imagen se identifica múltiples asas de intestino delgado dilatadas asociada a microcolon en atresias distales ileales o colon normal o ligeramente disminuido de calibre en atresia yeyunal o ileal proximal.
• Si la obstrucción es proximal solo habrá algunas asas dilatadas.

F) Diafragma duodenal
• Se refiere a una obstrucción duodenal parcial o completa por un diafragma en la 2da o 3era porción del duodeno.
• La presentación clínica más importante son vómitos biliosos en 85% de los casos y se asocia a síndrome de Down hasta en un 30% de los casos.
• El hallazgo diagnóstico más importante es la apariencia en “manga de viento” del tracto gastrointestinal superior.
• Puede aparecer el signo de la doble burbuja si la obstrucción es severa, puede ser normal si la obstrucción es leve.

 

7. DIAGNÓSTICO FINAL

De acuerdo a los datos de la historia clínica, el exámen físico y los estudios de imágenes realizados el diagnóstico presuntivo más probable en este caso es el diafragma duodenal o membrana duodenal.
Característicamente se puede visualizar el signo de manga de viento o “windsock” y el signo de la “doble burbuja” con paso del medio de contraste al resto del intestino, hallazgos consistentes con suboclusión del tracto digestivo superior.

Imagen 6. Signo de manga de viento o “windsock”

Imagen 7. Ilustración que muestra diafragma duodenal o membrana duodenal

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Alberto I. Carbo, G. P. (2014). Acquired Constricting and Restricting Lesions of the Descending Duodenum. RadioGraphics .
2. Marure, E. L. (2015). Radiología pediátrica para pediatras . Buenos Aires : Ediciones Journal .
3. Donelly, J. O. (2005). Diagnostic Imaging . Canada : Amirsys and Elsevier.
4. Atresia duodenal: tipo diafragma Reporte de un caso clínico (3 de abril de 2000).
5. E. Scott. Pretorius, J. A. (2006). Radiología Secretos . Barcelona, España : Elsevier .

#1. 2. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Siguiente

#2.

Por persistencia del cuadro clínico se realiza radiofluoroscopía (transito intestinal) con medio de contraste hidrosoluble.


Imagen 2 y 3. Serie esófago-gastro-duodenal (SEGD) y transito intestinal.

Se realiza una radiografía antero posterior de forma tardía en el estudio.


Imagen 4. Serie esófago-gastro-duodenal (SEGD) y transito intestinal.


3. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Siguiente

#3.

Ante el amplio diagnóstico diferencial se complementa con estudio sonográfico.


Imagen 5 y 6. Imagen sonográfica transversal a nivel del epigastrio.


4. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS:



Radiografías:

Imagen 1. Radiografía antero posterior de abdomen que muestra importante dilatación de la cámara gástrica y de asas intestinales de contenido aéreo con aspecto tenso y presencia de gas distal.

Imagen 2 y 3. Radiofluoroscopia (transito intestinal) con contraste hidrosoluble en proyecciones anteroposterior que muestran el signo de la doble burbuja con interrupción del paso del medio de contraste hacia la segunda o tercera porción del duodeno dando la apariencia de manga de viento.

Imagen 4. Radiofluoroscopía (transito intestinal) en fase tardía del estudio en donde se visualiza paso del medio de contraste hidrosoluble al intestino delgado sin extraluminizarse.

Imagen 5 y 6. Sonografía con imágenes transversales a nivel del epigastrio que muestra dilatación de la camará gástrica y el duodeno con aumento del peristaltismo y paso lento del contenido alimentario a través del pilórico (señalado con punta de flecha). El páncreas se logra visualizar parcialmente debido a la importante meteorización del estomago y duodeno.


5. EN BASE A LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y LOS ESTUDIOS DE IMAGEN REALIZADOS ¿CUÁLES SON LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES QUE PUEDEN SER CONSIDERADOS?

Finalizar

Entradas recomendadas