Caso del Mes SLARP – Marzo 2021

AUTOR

Jorge Davila, MD
Sede: Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ontario, Canada.
Correo: jdavila@cheo.on.ca

El autor autoriza la publicación web de este caso clínico en Sociedad Latinoamericana de Radiología Pediátrica.

1. BREVE HISTORIA CLÍNICA

Infante mujer de 7 meses de edad, quien se presenta con una historia de 1 mes de evolución, caracterizada por movimientos anormales de cabeza (movimientos de baja amplitud y alta frecuencia) y retraso grosero del desarrollo motor. No fiebre u otra enfermedad aguda. Gestación normal. Desarrollo perinatal y postnatal normal.

2. IMÁGENES

Resultados

6. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CASO DE FORMA DETALLADA::

La presencia de edema y restricción de la difusión afectando de manera simétrica ambos talamos, tractos corticoespinales, tallo cerebral, cerebelo y porción mesial de ambos lóbulos temporales, sin afectación de la corteza cerebral o ganglios basales no es una presentación común en los trastornos cerebrales en infantes, sin embargo, la distribución de estas lesiones no es especifica. Dada la simetría de estas lesiones en un infante, los diagnósticos diferenciales deberían incluir entre otras entidades: enfermedades metabólicas, encefalopatía por elementos tóxicos, encefalopatías virales o encefalopatía necrotizante aguda.

Dentro de las enfermedades metabólicas, las lesiones que causan daño de la sustancia blanca con lesiones predominantemente en el tálamo, con menos afectación de la corteza cerebral y ganglios basales incluyen enfermedad de Krabe, Gangliosidosis, mutaciones que producen deficiencia de la enzima succinato deshidrogenasa (parte del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial).

Las gangliosidosis se presentan usualmente con afectación de los talamos y tractos corticoespinales, sin embargo, los talamos presentan incremento de volumen con señal baja en T2WI y alta en T1WI (en nuestro caso las lesiones son de lata señal en T2WI). En el caso de enfermedad de Krabe, hay una perdida progresiva del volumen de los talamos y de los tractos corticoespinales: Estos hallazgos hacen que estos diagnósticos sean menos probables.

Cambios de señal secundarios al uso de Vigabatrin, debido a la acumulación toxica de GABA en los ganglios basales pueden dar la misma distribución de lesiones que este caso, sin embargo, ellas afectan usualmente también afectan los ganglios basales y nuestro paciente no estaba en tratamiento con Vigabatrin.

La encefalopatía necrotizante aguda (ENA), es una complicación rara que se puede dar después de una infección viral (por ejemplo influenza) y afecta predominantemente los tractos corticoespinales y los talamos, puede estar complicada por cambios hemorrágicos. Nuestro paciente no síntomas virales y la evolución fue subaguda.

La marcada restricción de la difusión en los mapas ADC en los tractos corticoespinales y los pedúnculos cerebelares y cerebrales nos podría hacer pensar en la enfermedad con orina con olor a jarabe de arce, pero esta es una patología que se presenta en el periodo neonatal y no en infantes.

7. DIAGNÓSTICO FINAL:

La historia familiar de la paciente revelo que una tía materna falleció debido a un problema genético en el DNA mitocondrial que se manifestó clínicamente como Síndrome de Leigh. El estudio genético en el paciente mostro la misma mutación en el 100% del DNA mitocondrial. La misma mutación fue encontrada en 20% del DNA mitocondrial en la abuela y tía abuela.

El síndrome de Leigh, también conocido como encefalopatía necrotizante subaguda, es el fenotipo mas frecuente de enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial. La información genética para producir las proteínas que forman parte de la cadena respiratoria mitocondrial pueden estar en el DNA del núcleo celular o en el DNA mitocondrial. La herencia de los trastornos mitocondriales debido a una mutación en el DNA nuclear sigue una distribución mendeliana. Las mutaciones en el DNA mitocondrial siguen son transmitidas de madres a hijos.

Se ha descrito que la distribución de las lesiones en Síndrome de Leigh es diferente según la localización de la mutación, ya sea en el DNA del núcleo celular o en el DNA mitocondrial. Las lesiones en el DNA mitocondrial tienden a afectar más frecuentemente los núcleos caudados, putamen, cerebelo y la corteza cerebral. Mientras que el trastorno en el DNA del núcleo celular tiende a afectar más frecuentemente la sustancia blanca. También se describe que las lesiones de tálamo se presentan frecuentemente con lesiones en los ganglios basales.

En el caso de Síndrome de Leigh debido a mutaciones que causan deficiencia de la enzima succinato deshidrogenasa (parte del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial), las lesiones afectan predominantemente los talamos, tractos corticoespinales y pedúnculos cerebelares. Hallazgos que son compatibles con la distribución de lesiones en el paciente, sin embargo, la información genética del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial se encuentra en el DNA del núcleo celular y no en el núcleo mitocondrial.

Lo interesante de este caso es que el hallazgo genético nos muestra una alteración del DNA mitocondrial, sin embargo, los hallazgos de imagen están distribuidos predominantemente los tractos corticoespinales, talamos y cerebelo, sin mayor afectación de los ganglios basales y de la corteza cerebral, como se hubiera esperado. Esto nos invita a seguir pensando en el fenotipo de imágenes en Síndrome de Leigh es bastante complejo y variable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alves C, Teixeira S, Martin-Saavedra J, Guimarães Gonçalves F, Lo Russo F, Muraresku C, et al. Pediatric Leigh Syndrome: Neuroimaging Features and Genetic Correlations. Ann Neurol 2020 Aug;88(2):218-232.

2. Hussain S, Tsao J, Li M, Schwarz M, Raymond Zhou R, Wu J, Salamon N, Sankar R. Risk of vigabatrin-associated brain abnormalities on MRI in the treatment of infantile spasms is dose-dependent. Epilepsia 2017 Apr;58(4):674-682.

3. Wong AM, Simon EM, Zimmerman RA et-al. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: correlation of MR findings and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27 (9): 1919-23. AJNR Am J Neuroradiol

4. Carmo RLD, Alves Simão AK, Amaral LLFD, Inada BSY, Silveira CF, Campos CMS, Freitas LF, Bonadio V, Marussi VHR. Neuroimaging of Emergent and Reemergent Infections. (2019) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 39 (6): 1649-1671.

5. Helman G, Caldovic L, Whitehead M, Simons C, Brockmann K, Edvardson S, et al. MRI spectrum of Succinate Dehydrogenase-related infantile leukoencephalopathy. Ann Neurol. 2016 Mar; 79(3): 379–386.

6. Barkovich J and Rayboud C, Pediatric Neuroimaging 6th edition 2019.

6. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CASO DE FORMA DETALLADA::

La presencia de edema y restricción de la difusión afectando de manera simétrica ambos talamos, tractos corticoespinales, tallo cerebral, cerebelo y porción mesial de ambos lóbulos temporales, sin afectación de la corteza cerebral o ganglios basales no es una presentación común en los trastornos cerebrales en infantes, sin embargo, la distribución de estas lesiones no es especifica. Dada la simetría de estas lesiones en un infante, los diagnósticos diferenciales deberían incluir entre otras entidades: enfermedades metabólicas, encefalopatía por elementos tóxicos, encefalopatías virales o encefalopatía necrotizante aguda.

Dentro de las enfermedades metabólicas, las lesiones que causan daño de la sustancia blanca con lesiones predominantemente en el tálamo, con menos afectación de la corteza cerebral y ganglios basales incluyen enfermedad de Krabe, Gangliosidosis, mutaciones que producen deficiencia de la enzima succinato deshidrogenasa (parte del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial).

Las gangliosidosis se presentan usualmente con afectación de los talamos y tractos corticoespinales, sin embargo, los talamos presentan incremento de volumen con señal baja en T2WI y alta en T1WI (en nuestro caso las lesiones son de lata señal en T2WI). En el caso de enfermedad de Krabe, hay una perdida progresiva del volumen de los talamos y de los tractos corticoespinales: Estos hallazgos hacen que estos diagnósticos sean menos probables.

Cambios de señal secundarios al uso de Vigabatrin, debido a la acumulación toxica de GABA en los ganglios basales pueden dar la misma distribución de lesiones que este caso, sin embargo, ellas afectan usualmente también afectan los ganglios basales y nuestro paciente no estaba en tratamiento con Vigabatrin.

La encefalopatía necrotizante aguda (ENA), es una complicación rara que se puede dar después de una infección viral (por ejemplo influenza) y afecta predominantemente los tractos corticoespinales y los talamos, puede estar complicada por cambios hemorrágicos. Nuestro paciente no síntomas virales y la evolución fue subaguda.

La marcada restricción de la difusión en los mapas ADC en los tractos corticoespinales y los pedúnculos cerebelares y cerebrales nos podría hacer pensar en la enfermedad con orina con olor a jarabe de arce, pero esta es una patología que se presenta en el periodo neonatal y no en infantes.

7. DIAGNÓSTICO FINAL:

La historia familiar de la paciente revelo que una tía materna falleció debido a un problema genético en el DNA mitocondrial que se manifestó clínicamente como Síndrome de Leigh. El estudio genético en el paciente mostro la misma mutación en el 100% del DNA mitocondrial. La misma mutación fue encontrada en 20% del DNA mitocondrial en la abuela y tía abuela.

El síndrome de Leigh, también conocido como encefalopatía necrotizante subaguda, es el fenotipo mas frecuente de enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial. La información genética para producir las proteínas que forman parte de la cadena respiratoria mitocondrial pueden estar en el DNA del núcleo celular o en el DNA mitocondrial. La herencia de los trastornos mitocondriales debido a una mutación en el DNA nuclear sigue una distribución mendeliana. Las mutaciones en el DNA mitocondrial siguen son transmitidas de madres a hijos.

Se ha descrito que la distribución de las lesiones en Síndrome de Leigh es diferente según la localización de la mutación, ya sea en el DNA del núcleo celular o en el DNA mitocondrial. Las lesiones en el DNA mitocondrial tienden a afectar más frecuentemente los núcleos caudados, putamen, cerebelo y la corteza cerebral. Mientras que el trastorno en el DNA del núcleo celular tiende a afectar más frecuentemente la sustancia blanca. También se describe que las lesiones de tálamo se presentan frecuentemente con lesiones en los ganglios basales.

En el caso de Síndrome de Leigh debido a mutaciones que causan deficiencia de la enzima succinato deshidrogenasa (parte del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial), las lesiones afectan predominantemente los talamos, tractos corticoespinales y pedúnculos cerebelares. Hallazgos que son compatibles con la distribución de lesiones en el paciente, sin embargo, la información genética del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial se encuentra en el DNA del núcleo celular y no en el núcleo mitocondrial.

Lo interesante de este caso es que el hallazgo genético nos muestra una alteración del DNA mitocondrial, sin embargo, los hallazgos de imagen están distribuidos predominantemente los tractos corticoespinales, talamos y cerebelo, sin mayor afectación de los ganglios basales y de la corteza cerebral, como se hubiera esperado. Esto nos invita a seguir pensando en el fenotipo de imágenes en Síndrome de Leigh es bastante complejo y variable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alves C, Teixeira S, Martin-Saavedra J, Guimarães Gonçalves F, Lo Russo F, Muraresku C, et al. Pediatric Leigh Syndrome: Neuroimaging Features and Genetic Correlations. Ann Neurol 2020 Aug;88(2):218-232.

2. Hussain S, Tsao J, Li M, Schwarz M, Raymond Zhou R, Wu J, Salamon N, Sankar R. Risk of vigabatrin-associated brain abnormalities on MRI in the treatment of infantile spasms is dose-dependent. Epilepsia 2017 Apr;58(4):674-682.

3. Wong AM, Simon EM, Zimmerman RA et-al. Acute necrotizing encephalopathy of childhood: correlation of MR findings and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27 (9): 1919-23. AJNR Am J Neuroradiol

4. Carmo RLD, Alves Simão AK, Amaral LLFD, Inada BSY, Silveira CF, Campos CMS, Freitas LF, Bonadio V, Marussi VHR. Neuroimaging of Emergent and Reemergent Infections. (2019) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 39 (6): 1649-1671.

5. Helman G, Caldovic L, Whitehead M, Simons C, Brockmann K, Edvardson S, et al. MRI spectrum of Succinate Dehydrogenase-related infantile leukoencephalopathy. Ann Neurol. 2016 Mar; 79(3): 379–386.

6. Barkovich J and Rayboud C, Pediatric Neuroimaging 6th edition 2019.

#1. 3. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

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#2.

4. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:


Resonancia magnética realizada bajo sueño natural, sin anestesia general, muestra múltiples áreas de señal anormal e incremento de volumen (edema), distribuidas en ambos tractos corticoespinales, brazo posterior de la capsula interna, tractos ópticos, porción mesial de ambos lóbulos temporales, talamos, pedúnculos cerebrales, mesencéfalo, parte anterior de la protuberancia, tegmento, porción central de ambos hemisferios cerebelares, y ambos pedúnculos cerebelares medios. Mapa ADC muestra restricción de la difusión en ambos tractos corticoespinales, brazo posterior de la capsula interna, tractos ópticos, porción piramidal de la protuberancia, porción mesial de ambos lóbulos temporales y ambos pedúnculos cerebelares.

Corteza cerebral y ganglios basales muestran señal normal sin restricción de la difusión. Espectroscopia no se realizó, infante se despertó y se tuvo que finalizar el examen.


5. En base a los datos de la historia clínica, ¿cuáles son los diagnósticos diferenciales que pueden ser considerados?

Finalizar

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