Caso 4- Hospital de Niños de San Justo
 
 

INSTITUCION:
Hospital del Niño de San Justo
Granada y Centenera, San Justo Pcia de Buenos Aires

AUTORES:
Dra. Balda M. Eleonora*; Dra. Vertiz Graciela**; Dra Rodríguez Vanesa***;
Dr. Waisburg, Claudio****. ( * Jefa de Servicio de Diagnostico por Imágenes, ** Medica esp. En diagnostico por imágenes, *** Medica residente en Diagnostico por imágenes,****Medico Neurólogo ).

QUISTE LEPTOMENINGEO: COMPLICACION TRAUMATICA DE UN QUISTE ARACNOIDEO
CASO CLINICO:

Paciente masculino de 8 años y 5 meses de edad, sin antecedentes perinatológicos de importancia, que comienza a ser seguido a partir de los 4 años de edad por Servicio de Pediatría, Neurología y Psicopedagogía por retraso madurativo leve.

Dentro del screening diagnóstico solicitado se realiza RMI que informa quiste aracnoideo en fosa posterior.

A los 8 años de edad presenta traumatismo de cráneo occipital sin pérdida de conciencia, pero con náuseas y vómitos, por lo que se realiza rx de cráneo observándose tumefacción de partes blandas en región occipital, al igual que en el ex. Físico, sin visualizarse trazo fracturario y TAC cerebral que informa quiste aracnoideo en fosa posterior (ya diagnosticado) higroma subgaleal occipital, Luego de 5 meses posteriores al TEC, continua con cefalohematoma occipital, sin otros signos ni síntomas asociados, por lo que se realiza nueva TAC de encéfalo sin contraste

Fosa Posterior conservada. Se reconoce imagen hipodensa que ocupa la fosa posterior con tabique.

Esta imagen podria corresponder a un quiste aracnoideo en primera instancia con contenido hiperdenso sangre), el hueso subyacente se encuentraba adelgazado y en el compartimiento subgaleal se continua la hipodensidad antes descripta, presumiblemente se trate de líquido cefalorraquídeo en dicho espacio.

Las imágenes anteriormente descriptas sugieren la presencia de un quiste leptomeningeo acompañando al quiste aracnoideo ya conocido.

Quistes aracnoideos:

Los quistes aracnoideos son sólo un 1% de todas las masas intracraneales de la infancia. Los quistes congénitos o primarios se cree que se deben a una división anormal de las leptomeninges, con colecciones de LCR entre las dos hojas de la membrana aracnoidea. Los quistes primarios no comunican con el LCR subaracnoideo que lo rodea ni con los ventrículos. Muchos de los quistes primarios (50% al 65%)se localizan en la fosa craneal media. Otras localizaciones, en orden decreciente de frecuencia, son la región supraselar y cuadrigémina, la fosa posterior, la cisura interhemisfèrica y sobre la convexidad cerebral.

Los quistes adquiridos o secundarios son el resultado del atrapamiento de LCR entre adherencias aracnoideas.

Pueden ser secundarios a infección, inflamación o traumatismo. Tambien pierden la comunicación con el espacio subaracnoideo.

Los quistes de la linea media,particularmente aquellos de la región supraselar o cuadrigémina y de la fosa posterior pueden obstruir los ventrículos y causar hidrocefalia.

Un signo con frecuencia asociado a los quistes aracnoideos, que pueden indicar el diagnóstico es el festoneado del hueso. El hueso puede estar adelgazado o remodelado, probablemente por las pulsaciones transmitidas y/o crecimiento lento, las pulsaciones ventriculares son transmitidas a través de la cavidad hasta la tabla interna del cráneo.

Hallazgos en la TAC: masa isodensa con respecto al LCR, bien delimitada. Puede erosionar el hueso adyacente.

Quiste leptomeningeo:

En los niños la mayoría de las fracturas se sueldan con el paso del tiempo pero en ocasiones las fracturas de cráneo están asociadas con desgarros de la duramadre subyacente.

Sinónimos: ¨fractura en crecimiento¨, ¨fractura progresiva¨, ¨quiste leptomeningeo¨

La primera descripción data de 1816, por Howship.

Se observan en el 0,6 – 0,75% de todas las fracturas craneales de niños. El 90% se presenta en menores de 3 años, probablemente debido a las firmes adherencias que hay entre la calota y la duramadre en los lactantes y niños pequeños, lo que predispone que la duramadre se desgarre con la fractura.

Se asocian a historia de traumatismo importante con fractura craneal y contusión del encéfalo subyacente.

Se presenta entre varias semanas o años después del evento traumático,como una masa pulsátil. Los casos típicos se presentan con la clásica tríada de convulsiones, hemiparesia y masa subgaleal expansiva.

Si bien el desgarro dural es el prerrequisito para el desarrollo del quiste leptomeningeo, laceraciones piales o aracnoideas pueden contribuir al desarrollo precoz del mismo.

Cuando ocurre un desgarro dural, las meninges y el tejido cerebral pueden herniarse dentro de la ubicación de la fractura diastasada.

La interposición de las meninges entre los huesos diastasados evita que los osteoblastos migren cruzando la fractura e inhibe el cierre de la misma. Además las constantes pulsaciones del LCR dentro de la fractura provocan la dilatación de la misma, separan los fragmentos de la fractura, provocando la extensión extracraneana de las meninges.

Esta situación se denomina ¨fractura en crecimiento¨o ¨quiste leptomeningeo¨.

La localización mas común es parietal, debido a que probablemente las fracturas son más frecuentes en esta región, si bien también puede ser de localización occipital, frontal, temporal, fosa posterior, infraorbitaria e intradiploica.

En los estudios mediante imágenes los quistes leptomeningeos tienen márgenes óseos bien definidos en la ubicación de la fractura, que simulan lesión craneana lítica si no se aprecian las anormalidades asociadas del espacio subaracnoideo y del cerebro subyacente.

La encefalomalacia del cerebro subyacente puede estar presente o no, si así fuera, se manifiesta como un área de atenuación baja en la TC y como un àrea de tiempo de relajación T1 y T2 prolongado en la RMI.

Diagnósticos diferenciales a considerar: quiste dermoide, quiste epidermoide, meningoencefalocele congénito, defecto postquirúrgico.

El tratamiento quirúrgico está indicado para evitar un mayor deterioro neurológico.

La reparación quirúrgica de la laceración dural (duroplastía) y la craneoplastia producen buenos resultados.

Bibliografía consultada:

1. Barkovich A.J.: Pediatric Neuroimaging. Third Edition.
2. kirks DR: Practical Imaging-Diagnostic Radiology of Infants and Children, Third Edition.
3. Wang J, Bartkowski HM. Early Onset of Leptomenyngeal Cyst with Severe
Brain Herniation:Report of Two Cases: Neuropedriatics 28:184-188,1997.

 


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