Caso 2- Hospital de Pediatría , J. P. Garrahan
 
 

Divertículo de Meckel: Valor de la ecografía en la urgencia
Dres Julio Kaplan, Gabriela Porcel de Peralta, Mónica Galeano
Hospital de Pediatría , J. P. Garrahan, Buenos Aires Argentina

INTRODUCCIÓN:
La persistencia de parte o la totalidad del conducto onfalomesentérico causa una gran variedad de anomalías postnatales, siendo el divertículo de Meckel la más frecuente e importante de ellas.

Las complicaciones del Divertículo de Meckel en niños no siempre se presentan con los síntomas clásicos y pueden generar dificultades para el diagnóstico.

La   gammagrafía con pertecnetato de TC 99m es el método de elección para su detección.

La ecografía puede resultar una alternativa en aquellos pacientes en los que la gammagrafía es negativa o se presentan con síntomas atípicos.

CASO CLINICO
Paciente de 11 meses de vida de sexo femenino, sin antecedentes patológicos de importancia que consulta en servicio de emergencias de otro hospital por catarro de vías aéreas superiores, constatándose durante la espera una deposición sanguinolenta descripta como “ jalea de grosellas”. No refiere vómitos.

Es derivada a nuestro hospital. con diagnostico presuntivo de invaginación intestinal.

Al examen físico presenta palidez cutaneomucosa, buena entrada de aire bilateral, abdomen blando y depresible que impresiona no doloroso con adecuada eliminación de gases.

Diuresis conservada.

Se interconsulta con cirugía y se realizan RX directa de abdomen y colon por enema con resultado normal.

Se solicita ecografía abdominal que informa: asas intestinales distendidas localizadas en hipocondrio derecho visualizándose imagen redondeada, “en diana”(flecha), fija de 1,4 cm de diámetro. No se observó liquido libre. 

.

 

Se solicita centellograma con turno diferido a 10 días. Aunque no presento síntomas durante la internación, teniendo en cuenta los hallazgos ecográficos y la imposibilidad de realizar el centellograma tempranamente se decide realizar laparoscopia exploradora.

Parte quirúrgico

Divertículo de Meckel complicado con asa contigua adherida, se realiza resección  de 10 cm de intestino delgado y entero-entero anastomosis. Apendicetomía.

Anatomía Patológica:

Divertículo de Meckel con metaplasia gástrica . Epiplón infartado, resección quirúrgica: hematoma.

La niña evoluciona favorablemente. Egreso hospitalario a los 4 días de la cirugía.

DISCUSIÓN:

El Divertículo de Meckel es la anomalía congénita mas común del tracto gastrointestinal. originado por un cierre y reabsorción inadecuado del conducto onfalomesentérico que normalmente involuciona en la novena semana de vida fetal.

Ocurre entre el 1 y 3 % de la población y solo el 4 % de ellos presentan síntomas(1)

Se localiza habitualmente a 60 cm de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico del ileon .

Es  un verdadero divertículo ya que contiene todas las capas de la pared del intestino. (2)

En  el 60% de los pacientes se manifiesta clínicamente antes de los 10 años de edad con igual frecuencia en ambos sexos.

La persistencia del conducto, parcial o total, causa una gran variedad de anomalías postnatales donde se incluyen, además del divertículo de Meckel, fístula, seno y quiste umbilical o una cuerda fibrosa que une el ileon al ombligo.(fig 1)

Los remanentes onfalomesentéricos causan síntomas de dos formas.

Por un lado la obstrucción intestinal, provocado por un vólvulo de intestino delgado alrededor de un conducto fibroso remanente, o a una invaginación con el divertículo de Meckel como desencadenante que afecta generalmente a  lactantes de corta edad

La otra manifestación es la hemorragia digestiva, ocasionada por la presencia de mucosa gástrica ectópica en el divertículo, presente en el 62 a 82 % de los casos  sintomáticos. (2)

La hemorragia es generalmente indolora y autolimitada, no ocasionando riesgo para la vida del paciente y no requiere laparotomía de urgencia.

El sangrado rectal puede ser marrón o rojo brillante.

También  puede manifestarse por dolor abdominal y vómitos.

En el Divertículo se puede hallar además de la mucosa gástrica ectópica, mucosa pancreática ( 1 a 6 % ), o ambas ( 5 a 12 % ). (2-3)

La presencia de mucosa pancreática predispone a la obstrucción intestinal por invaginación o vólvulo. (3)

En otros casos puede manifestarse por inversión del divertículo, torsión, hernia y raramente desarrollo de neoplasias. (3 % ) (2-3)

El hallazgo por medio de los estudios por imágenes del divertículo resulta difícil. En una serie de 600 pacientes solamente se llegó al diagnostico preoperatorio en el 34 % de ellos). (2)

El mejor método de estudio en pacientes pediátricos es el centellograma con pertecnetato TC 99 m que se fija a la mucosa gástrica ectópica brindando una sensibilidad del 85 %, y especificidad  del 95 %. (2)

Aunque algunos autores han aconsejado un realce farmacológico del estudio con pentagastrina , que incrementa el metabolismo de las células productoras de mucus, y  glucagón, o cimetidina, el estudio es lo suficientemente preciso en casi todos los casos

( más del 90 % ) sin estos fármacos adicionales.(4)

La Ecografia puede ser una opción cuando el centellograma es negativo o los pacientes presentan síntomas atípicos.(1)

Algunos autores refieren un espectro de hallazgos sugestivos de Meckel complicado con este método.

Una imagen en fondo de saco como hallazgo mas especifico; una imagen quística, simulando una duplicación intestinal pero con pared irregular a diferencia de ella., o una  formación tubular  similar a una apendicitis.     

En ocasiones el divertículo sangrante se manifiesta ecográficamente como una imagen redondeada con anillos concéntricos ecogénicos e hipoecoicos, similares a un “sello o diana” que puede simular una invaginación pero sin  ecogenicidad  central debido a la grasa mesentérica  visible en la intususcepción.(5)

La ecografía Doppler podría mostrar la pared del divertículo hipervascularizada

La RX simple puede mostrar signos inespecíficos de obstrucción intestinal como niveles hidroaereos, o en ocasiones puede hacerse un diagnostico radiológico presuntivo o retrospectivo si el gas intestinal o un coprolito opaco demarca la luz del divertículo.

En los estudios baritados los divertículos de Meckel son muy difíciles de demostrar aun en manos expertas, estos suelen ser negativos o evidenciar un efecto de masa sobre el intestino próximo o rellenarse de contraste y  puede entonces reconocerse. (6)

En ocasiones el divertículo puede ser diagnosticado por reflujo de bario al ileon durante un colon por enema, pero este estudio no se usa como método para llegar al diagnóstico de esta enfermedad. 

Según la literatura, el tratamiento de elección es la cirugía laparoscópica, constituyendo un método poco invasivo que acorta el tiempo de  recuperación y hospitalización.(7)

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Baldisserotto M. Maffazzoni D. Sonographic findings of  Meckel’s diverticulitis in         children. AJR 2003; 180:425-428.
  2. Rossi P. et al. Meckel´s diverticulum: imaging diagnosis. AJR 1996; 166:567-573.
  3. Dickens St-Vil, Brandt M. Meckel´s diverticulum in children: A20 years review. Journal of Pediatrc Surgery, Vol 26,No 11, 1991: 1289-1292.
  4. MD O´Hara S. Hemorragia gastrointestinal aguda. Clínicas Radiológicas de Norteamérica. Mc Graw-Hill. Interamericana 1997; 927-937.
  5. Daneman A., et al. The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel diverticulum in children with nonspecific clinical presentation. Pediatric Radiology. 1998, 28: 928-932 
  6. Kirks D. et al; Radiología Pediátrica. Marban. 2000: cap 8: 924-926.
  7. Teitelbaum D. Et al. Laparoscopic diagnosis and escisión of Meckel´s diverticulum. Journal of Pediatrc Surgery, Vol 29,No 4, 1994: 495-497.

 

 


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