Caso 4- Hospital Garrahan-Buenos Aires- Argentina
 
 

Tuberculosis Abdominal
Autores: Dres. Verónica Carbajales, Martín Rubio, Silvia Moguillansky
Hospital Nacional de Pediatría- Garrahan- Buenos Aires , Argentina

Caso
Paciente de sexo masculino de 16 años de edad, S. Down con antecedente de bronquiolitis y constipación de 5 años de evolución tratada en forma sintomática que consulta por dolor abdominal cólico de 2 semanas de evolución, distensión, deposiciones formadas alternando con deposiciones pastosas fétidas, regular actitud alimentaría, hiporexia y disminución de peso.

Se le realiza laboratorio dando como datos positivos: anemia, albúmina 2,3 (disminuida), AGA +, gamagb 2,8 (aumentado). tTG (-).

Con estos datos se sospecha enfermedad celiaca.

Se le realiza SEGD que informa, esófago, estomago y marco duodenal sin alteraciones. Presencia de RGE que supera carina traqueal con lento clearence.

La FEDA da como datos positivos ulcera en tercio inferior de esófago y mucosa de estomago y antro duodenal eritematosa. Se toma muestra biopsia donde se informa esofagitis y  gastritis folicular leve, duodenitis y se descarta enfermedad celiaca.

Se medica con Omeprazol.

Se completa laboratorio con HIV (-), aumento de la gamaGb, disminución de la albúmina, aumento de VSG, anemia y hepatograma normal. Se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal o TBC por lo que se realiza PPD con resultado negativo, Rx de tórax y abdomen ( fig.1)


Fig. 1. Rx de abdomen que muestra adecuada distribución de aire e imágenes calcicas dispersas ubicadas en flanco y fosa iliaca derecha. Rx de tórax normal.

Se le realiza transito de intestino delgado donde se visualiza  yeyuno calibre y peristaltismo normal, ileon distal disminuido de calibre, rígido de bordes especulados con lesiones nodulares y aftoides.Ciego, colon ascendente y transverso disminuido de calibre de bordes irregulares. (Fig. 2).

Se le realiza colon por enema donde se visualiza disminución de calibre a nivel de colon transverso y ciego (Fig. 3).


Fig. 2. Marcada retracción del colon con ciego y válvula ileocecal retraída y rígida de bordes irregulares y espiculados. Otra área de similares características se visualiza en colon transverso.


Fig. 3. Colon por enema donde se visualiza extensa disminución de calibre de colon transverso de bordes especulados y rígidos. El mismo compromiso se extiende hacia colon ascendente, ciego y válvula ileocecal.

Diagnósticos diferenciales: enfermedad de Crohn, linfoma intestinal o TBC intestinal.

Se le realiza Videocolonoscopía (VCC): recto y colon descendente normal, ángulo esplénico tumor de bordes irregulares ulcerado con fibrina que se esfacela con facilidad, no se progresa más allá de la estenosis. Se toma biopsia. Resultado de anatomía patológica colitis leve inespecífica con células gigantes multinucleadas, sin atipias sin imágenes características de Crohn o TBC.

Se le realiza TAC de abdomen que informa engrosamiento concéntrico de pared cecal y colon ascendente (espesor máximo de 11 mm), adenopatías calcificadas regionales y aumento de densidad de la grasa. (fig. 4)


Fig. 4. Tac de abdomen que evidencia engrosamiento de la pared colonica, adenopatías calcificadas y aumento de densidad de la grasa regional.

Por ateneo multidisciplinario se decide realizar laparotomía exploradora en la cual se evidencia liquido sero-hemático libre en cavidad abdominal, lesión duro pétrea que involucra ciego, colon ascendente y se extiende hasta colon transverso, en ileon terminal se encuentran 3 áreas que infiltran la pared comprometiendo hasta la serosa. Se realiza resección de segmento ileal a 15 cm. de la válvula ileocecal y de ganglios mesentéricos, montandose una ileostomía de protección. Al abrir la pieza de resección se observa gran lesión polipoidea con ulceraciones y vestigios de sangrado, con engrosamiento de la pared intestinal (FIG 5).

La anatomía patológica informó como resultado en ileon enteritis granulomatosa, en adenopatías adenitis granulomatosa tuberculoide.


Fig. 5. Macroscopía de pieza quirúrgica: lesión infiltrativa polipoidea de la pared intestinal.

Diagnóstico: tuberculosis intestinal.

Tratamiento: isoniacina + rifampicina + pirazina.

La incidencia de la tuberculosis aumenta tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo debido a la epidemia del VIH sida, al inadecuado tratamiento de los enfermos, a la resistencia a los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas, aumento de la pobreza y débil apoyo político y económico. Actualmente se considera que un tercio de la población humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis.

Puede comprometer diferentes aparatos y sistemas, con predominio del compromiso pulmonar en una relación diez a uno sobre el extrapulmonar.

Tuberculosis colónica

Discusión
La tuberculosis de localización intestinal es un padecimiento crónico cuyos síntomas y signos son inespecíficos, puede imitar y semejar a una gran variedad de desordenes abdominales incluyendo patología neoplásica, infecciosa, inflamatoria inespecífica (1)

La tuberculosis intestinal afecta predominantemente al ciego y suele existir afectación concomitante del ileon terminal. El colon ascendente y transverso también pueden resultar afectados casi invariablemente  en continuidad con el ciego. En ocasiones la tuberculosis puede ser segmentaria localizándose en cualquier área del colon (2)

Radiologicamente la tuberculosis gastrointestinal se parece a la enfermedad de Crohn. El diagnostico correcto no suele hacerse antes de la cirugía, especialmente porque la afectación pulmonar no esta presente. Además, en las formas agudas los pacientes pueden ser anergicos y los test  cutáneos pueden resultar negativos en pacientes con enfermedad gastrointestinal activa(3).

La mayoría de los casos de tuberculosis colonica son causados por micobacterium tuberculosis; la enfermedad pulmonar concomitante puede diagnosticarse radiologicamente. Micobacterium bovis puede ser el agente responsable  en áreas de ganado enfermo en los que la leche no es pasteurizada.  En los pacientes con esta forma de tuberculosis, la enfermedad intestinal se asocia habitualmente con una radiografía normal de tórax (1-2)

La tuberculosis de colon puede ser asintomática o producir un espectro sintomático inespecífico como perdida de peso, fiebre, anorexia, dolor en FID y diarrea.

Las calcificaciones en los ganglios abdominales son casi exclusivamente de origen tuberculoso y su localización mas frecuente es el mesenterio del ileon en el cuadrante inferior derecho del abdomen (4).

En estudios baritados el aspecto infundibular del ciego es un hallazgo característico de tuberculosis intestinal. La cicatrización tras la inflamación aguda del ileon Terminal y el ciego produce acortamiento y estenosis del polo cecal. La progresión del proceso provoca rectificación y rigidez de la válvula ileocecal. (Signo de Stierlin). La afección temprana del colon produce ulceras superficiales y la progresión causa fibrosis con engrosamiento de la pared con la consecuente disminución de calibre de la luz de contornos irregulares y espiculados (2-3-5-6).

La tomografía computada muestra un engrosamiento mural concéntrico de la pared afectada. La mucosa y submucosa engrosadas, de baja densidad, y la serosa generalmente son visibles como tres capas distintas. La grasa presenta aumento de la densidad por el proceso inflamatorio y pueden visualizarse adenopatías calcificadas (7).

 

Bibliografía

Nelida Huamanan. Revista de la sociedad peruana de Medicina Interna. Volumen 15 Nº 1 2002.

Mukesh G. Harisinghani and col. Tuberculosis from head to toe. Radioghaphics 2000;20:449-470.

Ronald Eisenberg. Radiologia gastrointestinal. 1997. cap 47:589-598.

John Caffey. Diagnostico radiologico en pediatria. Tomo 1:693-698.

Marshall JB: tuberculosis of gastrointestinal tract. Am j Gastroenterology 1993;88:989-999.

Pedrosa. Diagnostico por Imagen.2000.cap 46:529-576.

Lee and col. Body Tc. Tomo 1:679-695.

 

 

 

 


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