Caso 7 - Hospital San Justo - Buenos Aires, ArgentinaCentro Hospitalario Pereira Rossell- Montevideo, Uruguay
 
 

Dr. Julio Crisolito
Jefe de Servicio de Radiología Pediátrica
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Montevideo-Uruguay

 HISTORIA CLINICA

 

-Varón de 7 años procedente de zona rural del interior del país.

-Traumatismo de tórax con manubrio de bicicleta, hace 15 días.

-Al ingreso: Tumoración en región paraesternal izq. de 15 días

   de evolución, sumamente dolorosa, que no se puede palpar debido al dolor.

-Fiebre y adelgazamiento.

 

 Al examen:

- Tumoración muy dolorosa con calor y rubor.

-Adenomegalia axilar izq.

 

Radiografía de tórax:

Se observa opacidad densa, homogénea con bordes mal definidos en hemitórax izq. (Fig. 1).

En el perfil la opacidad es anterior y se extiende a la pared anterior del tórax  (Fig. 2)

Opacidad de partes blandas por delante del manubrio esternal (Fig. 3)

TAC:

Opacidad de hemitórax izq. que se extiende a la pared torácica (tumoración “en reloj de arena”) Osteolisis de costillas (Figs. 4, 5 y 6)


Una lesión intratorácica “en reloj de arena”,  que invade la pared y se fistuliza en la piel, es característica de ACTINOMICOSIS.

 

ANATOMIA PATOLOGICA

 Biopsia de pared:

Material necrótico, no se observa pus.

 Todo el material tiene un proceso inflamatorio agudo con exudado pioleucocitario en el que se reconocen colonias bacterianas con “clavas  periféricas” sugestivas de ACTINOMICOSIS.

 

TRATAMIENTO 

Después de dos meses de tratamiento con penicilina desapareció la lesión.

Debe tratarse  varios meses a un año.

 En este caso, la puerta de entrada puede haber sido la clásica por actinomices de la boca, o la pequeña herida traumática. Aunque es discutida la contaminación exógena por heridas de la piel, y el traumatismo ser una coincidencia.

 

 COMENTARIOS 

Ciertos hongos son saprofitas de la boca y pueden producir patología por causas diversas:

 

-locales: extracción dentaria, amigdalectomía.

-generales: disminución de defensas, desequilibrio de la flora microbiana por antibioticoterapia prolongada.

 Pueden verse distintas circunstancias

-la micosis aparece como enfermedad autónoma en un pulmón sano.

-la micosis asienta en una lesión pulmonar preexistente

-la micosis pulmonar integra un cuadro de micosis generalizada.

-la localización pulmonar raramente es el punto de partida de una forma generalizada.

 ACTINOMICOSIS

Se llaman seudomicosis porque los actinomicetos no contienen quitina ni celulosa en su pared celular y son sensibles a los antibióticos y no a los antifúngicos.

Hay distintos actinomicetos: actinomyces israelii, actinomyces brasiliensis, actinomyces bovis, actinomyces asteroides : nocardiosis.


 La contaminación puede ser:

 -Exógena: por una herida en la piel ya que los actinomices pululan en la naturaleza, aunque esta vía es discutida.

- Endógena: porque son saprofitas de la cavidad bucal. Esta es la forma más frecuente.

Las condiciones son: extracción dentaria, amigdalectomía, disminución de defensas.


El pulmón puede ser invadido por via aérea descendente por aspiración de partículas sépticas o por via sanguinea o por contigüidad de un foco cervico-facial.

 Los actinomices se encuentran habitualmente en las caries dentales o en los márgenes gingivales.


El hallazgo de “gránulos de azufre” blancos o amarillos en el esputo o en el exudado de las fístulas es sugestivo de actinomicosis.


Tienen diámetro de 1 o 2 mm y son agrupaciones de micelios con radiaciones periféricas.

 

CLINICA Y RADIOLOGIA

El comienzo raramente es agudo; la forma subaguda es más frecuente..

 Manifestaciones respiratorias: dolor torácico, disnea, tos, astenia, fiebre, VES elevada.

La forma más frecuente es una osteomielitis del maxilar inferior, le sigue la infección gastrointestinal. La afección pulmonar primitiva es rara.

Hay tos, fiebre, esputo purulento o hemoptoico.

La actinomicosis se caracteriza por reacción inflamatoria crónica en los pulmones y nódulos linfáticos regionales.

Con frecuencia se afecta la pleura.

La pared torácica es invadida a menudo y puede producirse destrucción de las costillas y de partes blandas.

 A)       Forma primitiva: foco pulmonar que puede extenderse a la pleura provocando pleuresía serofibrinosa o empiema.

B)      Forma secundaria: las lesiones se propagan desde un foco cérvico-facial al mediastino invadiendo enseguida pulmón y pleura a predominio unilateral, con contornos difusos, englobando hilio y vasos de la base. No hay adenomegalias.

Esta opacidad se transforma en un block indescriptible solidarizando en una masa única a pulmón, pleura y mediastino.

La evolución confiere a la actinomicosis su característica mas peculiar: tarde o temprano invade la pared y se fistuliza a la piel.

Hay erosiones costales y vertebrales.

El diagnóstico se hace si se encuentra el actinomices en los tejidos por broncoaspiración, punción o toracotomía.


El tratamiento se hace con sulfas y penicilina.


Si no se hace el tratamiento adecuado pueden aparecer abscesos de pulmón, propagación hacia la pleura, hacia la pared torácica con osteomielitis de costillas y formación de abscesos de partes blandas.

 

BIBLIOGRAFIA

 1)       Silverman, F. – Kuhn, J. “Caffey-Diagnóstico por imágenes en pediatría” pag 365 Edit Panamericana 1992

2)       Fraser, R. – Paré, J. “Diagnóstico de las enfermedades del tórax”  pag. 623

       Salvat 1973

3)       Enciclopedia Médico-Quirúrgica  Tomo 3 32466 A10 pag. 13

 


 

 

 


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