DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DEL CASO EN FORMA MÁS DETALLADA:

Aunque la infección de la pared torácica es rara puede ocurrir espontáneamente o en asociación con algún estado de inmunosupresión. Más comúnmente la osteomielitis ocurre secundaria a procesos infecciosos que se extienden desde el pulmón (usualmente tuberculosis o de origen fúngico) o desde un empiema (empiema necessitatis). La osteomielitis piógena aparece generalmente con un cuadro clínico agudo y asociada con extensión del proceso a través de masas de tejidos blandos. En nuestro caso la infección se presenta, como un cuadro clínico crónico con foco infeccioso inicial en el cuello (sin foco infeccioso pulmonar), con evidencia tomográfica de afección secundaria descendente por contigüidad (cervicofacial) por presencia de colección con características similares a nivel supraesternal y en el mediastino superior. También se identifican  hallazgos característicos en la evolución de la actinomicosis que muestra afinidad por la pleura con invasión de la pared torácica, fistulazación cutánea y destrucción costal y vertebral.

La actinomicosis es una seudomicosis porque los actinomicetos no contienen quitina ni celulosa en su pared celular y son sensibles a los antibióticos y no a los antifúngicos.
Hay distintos actinomicetos: actinomyces israelii, actinomyces brasiliensis, actinomyces bovis, actinomyces asteroides : nocardiosis.
La contaminación puede ser:
-Exógena: por una herida en la piel ya que los actinomices que habitan en la naturaleza, aunque esta vía es discutida.
-Endógena: porque son saprofitas de la cavidad bucal. Esta es la forma más frecuente.
Las condiciones son: extracción dentaria, amigdalectomía, no necesariamente estado de inmunosupreción.
El pulmón o la pleura puede ser invadido por vía aérea descendente por aspiración de bacilos, por vía sanguínea o por contigüidad de un foco cérvicofacial.
Los actinomices se encuentran habitualmente en las caries dentales o en los márgenes gingivales.
El hallazgo de “gránulos de azufre” blancos o amarillos en el esputo o en el exudado de las fístulas es sugestivo de actinomicosis. Tienen diámetro de 1 o 2 mm y son agrupaciones de micelios con radiaciones periféricas (3).

La actinomicosis torácica es una infrecuente infección bacteriana reportada con una frecuencia alrededor del 15% de los casos de actinomicosis. La actinomicosis es bien conocida por su tendencia a envolver la pared torácica desde el pulmón y la pleura sin tener en cuenta las planos por la producción de enzimas proteolíticas.
El empiema necessitatis en una colección de fluido en el espacio extrapleural, resultante de la extensión directa desde lesiones en el pulmón o la pleura continuando la disección hacia la pared torácica. Esta enfermedad puede permanecer indolente durante largos periodo de tiempo (1).
La infección es rara en infantes y niños, ocurre esporádicamente. Puede afectar a todas las razas, géneros y personas de cualquier edad. Las lesiones cérvicofaciales ocurren frecuentemente después de extracciones dentarias, trauma facial o están asociados a caries dental (2,6,7).
Los hallazgos más importantes en la tomografía incluyen compromiso de la pared torácica con anormal engrosamiento de los tejidos blandos, senos de drenaje, periostitis ondulante y destrucción ósea (1,3,4).
El tratamiento es a través de antibióticos antibacterianos (penicilinas principalmente en los niños), durante periodos prolongados de tiempo (6 semanas o más) seguido de amoxicilina durante mínimo 6 meses. La respuesta al tratamiento es lenta , debido al grado de fibrosis y deformidad causada por la infección. En algunos casos drenaje y escisión del absceso por cirugía (5,8).